Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой
Приложение N 4
к Порядку прохождения
несовершеннолетними
медицинских осмотров,
в том числе при поступлении
в образовательные учреждения и
в период обучения в них,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 года N 1346н
Форма
Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой
|
Выдано |
||||||||||||
|
(полное наименование медицинской организации) |
||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения) |
||||||||||||
|
о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой |
||||||||||||
|
(ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (не нужное зачеркнуть). |
||||||||||||
|
Медицинская группа для занятий физической культурой: |
||||||||||||
|
(указывается в соответствии с |
||||||||||||
|
(должность врача, выдавшего заключение) |
(подпись) |
(фамилия, и.о.) |
||||||||||
|
М.П. |
||||||||||||
|
Дата выдачи " |
" |
20 |
г. |
|||||||||
